中国科学院高级访问学者
申  请  表

  
 申 请 人 姓 名                   
 申请人所在单位                    
 拟申请去访问的
 单  位  名  称                    

中国科学院人教局制

申请人联系地址及电话：
姓   名		性  别		出    生
年 月 日		
专业技术
职     务	                 	从事专业		
最后学历（学位）、毕业学校及科研工作主要经历：	

曾经做过和正在做的主要科研工作及成果情况（包括研究课题的名称、来源、本人在其中的作用及发表论文等）：	

申报者所在单位的意见：

   签名：                  印章：
 
                                   年     月    日	
接受部门（指开放实验室、重大科学工程、科学中心、工程中心、重大项目组等）专家组意见：

     部门领导：               专家组负责人：
                                             
                                                  年     月     日
	
单位初审意见：

      所长签名：                  印 章：
                                            年    月     日 
	
院高级访问学者管理委员会意见：

                           负责人：
                                   年    月     日